У пачатку пандэміі COVID-19 эксперты лічылі, што новы каранавірус не ўяўляе асаблівай небяспекі для цяжарных. Пазней, калі колькасць хворых цяжарных пайшла на дзясяткі тысяч, стала відавочна, што цяжарныя жанчыны, якія інфіцыраваны SARS-CoV-2, падпадаюць пад больш высокую рызыку цяжкага цячэння хваробы і часцей трапляюць у рэанімацыю, чым нецяжарныя фертыльнага ўзросту. Ці пацвярджаюць гэта апошнія навуковыя даныя, у інтэрв'ю БЕЛТА расказала кандыдат медыцынскіх навук, асістэнт кафедры акушэрства і гінекалогіі УАЗ "Беларускі дзяржаўны медыцынскі ўніверсітэт" Святлана Жукоўская.
- Некаторыя цяпер выказваюць меркаванне, што цяжарнасць не з'яўляецца фактарам рызыкі цяжкага цячэння COVID-19. Чаго не скажаш, напрыклад, пра грып. Разам з тым большасць экспертаў лічыць, што цяжарнасць пры каранавіруснай інфекцыі спалучана з многімі рызыкамі. Якія апошнія сусветныя даныя наконт гэтага?
- У пачатку пандэміі COVID-19, сапраўды, не было дастатковых падстаў гаварыць аб тым, што захворванне ў цяжарных працякае ў больш цяжкай форме. Аднак гэтыя даныя даўно ўстарэлі: на сёння даследчыкі прыводзяць важкія доказы таго, што COVID-19 (асабліва дэльта-штам) больш цяжка працякае ў цяжарных, чым у нецяжарных жанчын фертыльнага ўзросту. У найбуйнейшым сусветным даследаванні INTERCOVID (The INTERCOVID Multinational Cohort Study), апублікаваным у Journal of American Medical Association Pediatrics у ліпені 2021 года, даказана, што захворванне на COVID-19 павышае рызыку ўзнікнення ўскладненняў цяжарнасці і мацярынскай смяротнасці.
Так, напрыклад, на 70-80 працэнтаў узрастае рызыка такіх грозных ускладненняў, як прээклампсія і эклампсія (артэрыяльная гіпертэнзія, парушэнне функцыі нырак і печані, сутаргавы сіндром); рызыка інфекцыйных ускладненняў узрастае ў 3,3 раза.
Паводле даных даследавання, праведзенага на базе 43 медыцынскіх устаноў у 18 краінах свету (2021 год), COVID-19 павышае рызыку мацярынскай смяротнасці ў 22,3 раза.
- Ці пацвярджае гэта беларускі вопыт вядзення цяжарных жанчын з COVID-19? Як часта патрабаваліся, напрыклад, датэрміновыя роды?
У Беларусі медыцынская дапамога цяжарным і парадзіхам з COVID-19 аказваецца з прымяненнем найбольш эфектыўных і прагрэсіўных методык, у тым ліку такіх, як экстракарпаральная мембранная аксігенацыя, што дае магчымасць істотна павысіць шанцы на паспяховы зыход. Аднак варта адзначыць, што верагоднасць дачасных родаў у цяжарных з цяжкім цячэннем COVID-19 сапраўды высокая: рызыка спантанных дачасных родаў узрастае ў 1,5 раза, а неабходнасць датэрміновага перарывання цяжарнасці па медыцынскіх паказаннях можа ўзрастаць у два разы. Дачасныя роды, асабліва экстрэмальна раннія (22-28 тыдняў), з вялікай верагоднасцю могуць прыводзіць да шэрага значных ускладненняў, паколькі дыхальная і нервовая сістэмы нованароджанага яшчэ не маюць дастатковай сталасці, у сувязі з чым выходжванне такіх нованароджаных становіцца няпростай задачай.
- Ці праўда, што посткавідныя сімптомы ў цяжарных прадаўжаюцца даўжэй і часцей за ўсё маюць большую выражанасць?
- Асноўная складанасць у тым, што праяўленні long-COVID (працяглага COVID-19, посткавіднага сіндрому) вельмі неспецыфічныя: яны часцей за ўсё ўключаюць у сябе мышачныя болі, слабасць, парушэнні ўвагі і канцэнтрацыі, трывожнасць, дэпрэсіўны стан, бяссонніцу, задышку.
Многія з гэтых праяўленняў могуць быць звязаны, напрыклад, з пасляродавай дэпрэсіяй або, банальна, са стомленасцю і парушэннем рэжыму сну/харчавання ў парадзіхі. Варта разумець, што цяжарныя і кормячыя жанчыны ў цэлым часцей адчуваюць сябе стомленымі, эмацыянальна лабільнымі. Таму часта ў іх праяўленні посткавіднага сіндрому могуць заставацца незаўважанымі, працякаць пад маскай стомленасці.
- Ці ёсць ужо дакладныя даныя аб тым, як можа паўплываць захворванне маці на будучае дзіця? Якія рызыкі для плода?
- На гэты момант лічыцца, што калі COVID-19 працякае ў бессімптомнай або лёгкай форме, то цяжарнасць праходзіць без асаблівых ускладненняў - у такім выпадку з высокай верагоднасцю нованароджаны будзе абсалютна здаровы. Асобна варта адзначыць, што на сёння адсутнічаюць падставы меркаваць, што перанесены ў 1-м трыместры COVID-19 аказвае негатыўны ўплыў на развіццё эмбрыёна/плода і можа правакаваць якія-небудзь парокі развіцця.
У той жа час за доўгі перыяд пандэміі ўжо ёсць дастатковая колькасць навуковых даных, якія пацвярджаюць магчымасць віруса SARS-CoV-2 пашкоджваць плацэнту, выклікаючы ў ёй запаленчыя змяненні і трамбозы. Роля плацэнты неацэнная для забеспячэння нармальнай унутрывантробнай жыццядзейнасці плода: парушэнні функцыі плацэнты могуць прыводзіць да хранічнай гіпаксіі і ў выніку - да затрымкі росту плода. Найбольш неспрыяльны зыход пры масіўным пашкоджанні плацэнты - унутрывантробная гібель плода. У адным з найбольш вядомых і статусных медыцынскіх часопісаў - The Lancet - апублікаваны вынікі буйнога навуковага даследавання, згодна з якімі рызыка мёртванараджэнняў у жанчын з COVID-19 узрастае на 30 працэнтаў. У тых выпадках, калі ў цяжарных COVID-19 працякаў у цяжкай форме і патрабаваў датэрміновых родаў, у нованароджаных адзначалася высокая частата цяжкіх паталогій, такіх, як бронхалёгачная дысплазія, гіпаксічна-ішэмічная энцэфалапатыя (пашкоджанне галаўнога мозга), сэпсіс, анемія, унутраныя крывацёкі.
- На сёння Міністэрства аховы здароўя Беларусі рэкамендуе вакцынацыю ўсім цяжарным незалежна ад тэрміну і наяўнасці іншых фактараў рызыкі цяжкага цячэння. Аднак на некаторых рэсурсах паведамляецца, што цяжарнасць з 22-га тыдня не з'яўляецца проціпаказаннем для вакцынацыі ад COVID-19. Дапамажыце разабрацца, дык з якога тэрміну цяжарнасці можна вакцынавацца.
- Згодна з асноўнымі міжнароднымі рэкамендацыямі, аптымальна - прайсці курс вакцынацыі яшчэ на этапе планавання цяжарнасці, гэта значыць пры правядзенні прэгравідарнай падрыхтоўкі.
У адпаведнасці з рэкамендацыямі такіх арганізацый, як American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal and Fetal Medicine, Centers for Disease Control and Prevention (ЗША), вакцынавацца можна на любым тэрміне цяжарнасці, асабліва тым жанчынам, якія адносяцца да групы высокай рызыкі цяжкага цячэння COVID-19.
- Многія цяжарныя жанчыны апасаюцца дадатковых медыцынскіх умяшанняў, у тым ліку прышчэпак, нібыта з-за верагоднасці спантанных перарыванняў цяжарнасці і дачасных родаў, прыроджаных анамалій. Ці ёсць падставы для такіх апасенняў?
- Многія апасенні і страхі маюць у сваёй аснове недакладныя і ненавуковыя даныя: яны заснаваны на міфах, прачытаных на інтэрнэт-форумах або на сайтах з сумніўнай рэпутацыяй.
На гэты момант вучоныя ўсіх вядучых краін свету гавораць аб тым, што вакцынацыя супраць COVID-19 не аказвае неспрыяльнага ўздзеяння на цяжарнасць. Мінімальныя пабочныя эфекты (кароткачасовае павышэнне тэмпературы цела, лакальны боль у месцы ін'екцыі і інш.) не супастаўныя з тымі грознымі і патэнцыяльна фатальнымі ўскладненнямі, якімі небяспечны COVID-19.
Важна дадаць, што гэта датычыцца і вакцынацыі супраць грыпу: яна вельмі важная для цяжарных.
- Поствакцынальны імунітэт у цяжарных і кормячых выпрацоўваецца гэтак жа эфектыўна, як і ў жанчын без цяжарнасці? Ці перадаюцца антыцелы супраць COVID-19 пасля прышчэпкі праз грудное малако?
- Так, фарміраванне імунітэту пасля вакцынацыі ў цяжарных такое ж эфектыўнае, як і ў нецяжарных.
У верасні 2021 года адзін з найбольш цытуемых амерыканскіх часопісаў, прысвечаных акушэрству і гінекалогіі, - American Journal of Obstetrics and Gynecology: Maternal and Fetal Medicine - апублікаваў вынікі даследавання, у якім гаворыцца аб тым, што ў жанчын, вакцынаваных супраць COVID-19 падчас цяжарнасці, была выяўлена высокая колькасць антыцел да бялкоў віруса SARS-CoV-2 у пупавіннай крыві. Даследчыкі лічаць, што высокі тытр антыцел IgG да спайк-бялку можа засцерагчы нованароджанага ад захворвання на COVID-19.
10 лістапада 2021 года ў Journal of American Medical Association Pediatrics былі апублікаваны вынікі даследавання, згодна з якімі ў вакцынаваных жанчын у грудным малацэ выяўлялі імунаглабуліны G, прычым іх канцэнтрацыя заставалася стабільнай да 90 дзён пасля ўвядзення другой дозы вакцыны, а потым пачынала зніжацца. Гэта інфармацыя важна для таго, каб памятаць аб правядзенні бустарнай вакцынацыі.
- Калі жанчына вырашае спачатку вакцынавацца, а потым планаваць ужо цяжарнасць, то праз які час пасля завяршэння курса можна гэта рабіць?
- Планаваць цяжарнасць можна адразу ж пасля завяршэння курса вакцынацыі, аднак найбольш рацыянальна праз 14 дзён пасля апошняй ін'екцыі, каб забяспечыць найбольшую ахову. Больш таго, рэкамендуецца вакцынаваць не толькі жанчыну, але і ўсіх, хто жыве з ёй у адной кватэры.
Калі ж, напрыклад, курс вакцынацыі пачаты, але перад паўторным увядзеннем вакцыны жанчына даведваецца аб цяжарнасці, то вакцынацыю неабходна завяршыць згодна з планам: гэта значыць цяжарнасць не з'яўляецца проціпаказаннем для вакцынацыі.
- Ці знайшло пацвярджэнне тое, што перанесеная ў цяжкай форме інфекцыя COVID-19 зніжае шанцы цяжарнасці, у тым ліку і з дапамогай ЭКА?
- Адназначнага адказу на гэта пытанне цяпер няма: патрабуецца даволі шмат часу для таго, каб ацаніць доўгатэрміновы ўплыў COVID-19 на фертыльнасць. Аднак ужо ёсць вынікі даследаванняў, якія сведчаць аб тым, што вірус SARS-CoV-2 можа аказваць непасрэднае пашкоджвальнае ўздзеянне на тканку яйца і прыдатка, прыводзіць да лейкацытарай інфільтрацыі, парушэння сперматагенэзу, рэзкага зніжэння колькасці або поўнай адсутнасці сперматазоідаў. "Цытакінавы шторм", які развіваецца пры цяжкіх формах COVID-19, можа выклікаць супрэсію гіпаталама-гіпафізарна-ганаднай восі і парушаць цэласнасць гемататэстыкулярнага бар'ера. Асабліва важна ўлічваць непасрэднае негатыўнае ўздзеянне віруса SARS-CoV-2 на цэнтральную нервовую сістэму, паколькі вірус мае нейратропнасць і можа парушаць гарманальную рэгуляцыю сперматагенэзу. Фебрыльная тэмпература, якая нярэдка назіраецца ў пацыентаў з COVID-19, таксама прыводзіць да зніжэння сперматагенэзу і павышэння рызыкі ўзнікнення парушэння генетычнай якасці.
Цяпер праводзіцца буйное даследаванне, прысвечанае ўплыву COVID-19 на жаночае рэпрадуктыўнае здароўе, аднак вынікі яшчэ не атрыманы.
Калі ж гаварыць аб прымяненні дапаможных рэпрадуктыўных тэхналогій, то варта зрабіць акцэнт на тым, што COVID-19 выклікае парушэнні гемастазу і павышае рызыку трамбозаў, што можа стаць значнай праблемай пры правядзенні гарманальнай стымуляцыі ў рамках праграмы экстракарпаральнага апладнення. Менавіта таму цяпер усе вядучыя міжнародныя супольнасці рэкамендуюць праводзіць ЭКА толькі пасля поўнага курса вакцынацыі.
